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4回目新型コロナワクチン接種 接種券送付申請フォーム(18歳から59歳までの医療従事者等向け)

更新日:2024年10月16日

18歳から59歳までの医療従事者等向けの、接種券送付申請フォームです。

注:接種の予約は、接種券が届き次第別途行う必要があります。


氏名(漢字)【必須】
氏名(フリガナ)【必須】
カタカナで入力してください。
生年月日【必須】
入力例:1980年6月1日→19800601
電話番号【必須】
入力例:0312345678
メールアドレス
確認用メールアドレス
確認のためもう一度入力してください
接種対象者の区分【必須】
区分 医療従事者等
高齢者施設等従事者

勤務先